Inschrijvingsfiche

Het is nodig dat u in het begin van het nieuwe werkjaar de inschrijvingsfiche, hetzij per brief of digitaal (hier), invult. Vul alle gevraagde gegevens zorgvuldig in en klik daarna op "versturen".

Persoonlijke gegevens van het KSJ-lid
Groep: *    
Voornaam: *
 
Achternaam : *
 
Straat + nr: *
 
Gemeente: *
 
Telefoon thuis: *
Telefoon alternatief:
Adres 2e ouder (indien gescheiden)    
Geboortedatum: *
vb (10/04/1990)
Geboorteplaats: *
E-mailadres:
Indien je de brieven via mail wenst te ontvangen
     

 
Medische gegevens van het KSJ-lid
Naam huisarts: * Tel. huisarts: *
Vroegere ziektes of heelkundige ingrepen:
Huidige ziektes:  
Klemvaccinatie (tetanus)? Wanneer? : *  
Is het kind bijzonder gevoelig of allergisch?  
Is het kind incontinent (bedwateren)? * Ja | Nee  
Kan het kind deelnemen aan sport en spel, afgestemd op zijn/haar leeftijd? * Ja | Nee  
Kan het kind zwemmen? * Ja | Nee  
Moeten er medicamenten genomen worden?  
Verdere opmerkingen?  
Ik zou graag hebben dat de leiding even langskwam, voor verdere uitleg over medische problemen of dergelijke: Ja | Nee